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北京保監局提示消費者——投保健康保險注意事項

      近期,北京保監局在處理保險消費投訴中發現,部分消費者由于投保健康險時對條款的認識存在盲區或因疏忽未如實告知,導致理賠不順利,甚至遭到保險公司拒賠。北京保監局提醒廣大消費者,投保健康險要注意以下事項:

  一是看清保險責任。常見的健康保險主要有醫療保險和疾病保險。在投保前要仔細閱讀保險責任條款,充分了解投保產品的保障責任范 圍。醫療保險的保險責任一般有醫療和手術費用,還可能包括住院、護理、醫院設備等費用,此類產品理賠以被保險人實際發生的醫療費用為限,一般需要憑發票報 銷,累計給付不超過保險合同約定的保險金額。如果被保險人從社保等其他渠道獲得補償,保險公司給付保險金時還要適當扣除。疾病保險以特定疾病的發生作為給 付保險金的條件,保險公司會按照事先約定的保險金額給付保險金,與消費者從其他渠道獲得的補償無關,無論購買幾份,只要發生保險合同約定的保險事故,均可 獲得保險公司賠付。此外,為防止投保人帶病投保,降低道德風險,合同中往往約定觀察期(保險合同往往約定了合同生效日90天或180天的觀察期),對屬于 保險責任但在觀察期內發生的醫療費支出,保險公司不予理賠。

  二是要如實告知。《保險法》規定了投保時投保人的如實告知義務,要向保險公司如實告知自身健康狀況及既往病史。如未如實告知,對 后期理賠會有諸多不利影響,最常見的就是保險公司以未如實告知為由拒賠。同時,在投保過程中,保險公司會根據投保人的告知情況確定保險費率和承保與否,直 接影響保費的支付和合同的效力。《保險法》也對投保時不履行該義務的后果進行了規定,對于投保時因故意或重大過失未履行如實告知義務的,保險公司不予理 賠,并不退還保險費。

  三是關注免賠條款。為了控制保險費率,實現健康保險的風險保障功能,在合同中常規定有免賠條款,常見的有免賠額、給付比例和免賠 期。其中 “免賠額”條款規定了保險費用給付的最低限額,主要適用于醫療保險,具體又分為單一賠款免賠額(針對每次賠款的數額)以及全年免賠額(按每年賠款總計,超 過一年數額后才賠付),只有當醫療費用的支出累計超過免賠額時,被保險人才有資格申請給付相關醫療費用。“給付比例”條款的作用類似于“免賠額”,但是從 正面規定發生醫療費用時賠付的具體比例,如賠付費用支出的90%。“免賠期”條款廣泛適用于住院津貼類的健康保險,由于產品約定保險公司按照被保險人的住 院天數給付保險金,為降低道德風險,保險公司設定了免賠期(一般為三天),保險公司只對免賠期后的給付保險金。

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